流感疫苗接种调查表
2021-07-13
来源：华拓网
流感疫苗接种调查表
调查点： 市 县 学校 班
1.姓名：
2.性别：①男②女
3出生日期： 年 月 日
4．民族：
5.既往有无流感疫苗接种史：①有②无
6.接种依据：①接种证②接种卡③家长回忆
7.本年度选择接种流感疫苗种类：①三价灭活疫苗②四价灭活疫苗
签字：
年 月 流感疫苗接种调查表
调查点： 市 县 学校 班
1.姓名：
日
2.性别：①男②女
3出生日期： 年 月 日
4．民族：
5.既往有无流感疫苗接种史：①有②无
6.接种依据：①接种证②接种卡③家长回忆
7.本年度选择接种流感疫苗种类：①三价灭活疫苗②四价灭活疫苗
签字：
年 月流感疫苗接种调查表
调查点： 市 县 学校 班
1.姓名：
2.性别：①男②女
3出生日期： 年 月 日
4．民族：
日
5.既往有无流感疫苗接种史：①有②无
6.接种依据：①接种证②接种卡③家长回忆
7.本年度选择接种流感疫苗种类：①三价灭活疫苗②四价灭活疫苗
签字：
年 月 日
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