PPH术后并发症的分析处理

PPH术后并发症的分析处理

作者： 龚俊

来源：《医学信息》2014年第20期

摘要：目的 探讨PPH术后并发症的发生原因和处理对策。方法 对58例Ⅲ-Ⅳ期脱垂内痔行PPH手术的资料，进行分析归纳。结果 肛门部疼痛12例(20.6%), 尿潴留19例(32.7%);吻合口出血3例(5.1%);里急后重4例（6.8%），约 40%的患者手术当天及术后第1d诉下腹部不适和会阴部坠胀。结论 严格掌握手术指征，术中规范细致的操作和积极有效的处理措施，可以预防和减少并发症的发生。

关键词：PPH；并发症PPH ( Procedure for prolapsed and hemor- rhoids)即吻合器痔上粘膜环切术[1]，由意大利Longo博士于1998年提出，已被广泛运用于临床治疗Ⅲ-Ⅳ期脱垂内痔，自2000年在国内开展至今已近13年，取得了大家公认的满意疗效，同时也出现不少并发症。本文就我们开展的58例PPH治疗经验并结合文献，报道下。 1资料与方法

1.1一般资料本组58例痔诊断均符合2006年中华医学 会制定的《痔临床诊治指南(2006版)》[2]，其中男34例，女24例;年龄 22~83岁，平均 55.5岁;病程 1~55年，平均19.6年，其中Ⅲ期内痔 35例，Ⅳ期 23例;均以排便后痔脱垂，难以回纳，出血为主要症状，或伴有排便困难，肛痛等。有4例中度贫血；7例合并高血压，术前血压控制在160/100MMHG以下；3例合并糖尿病，术前血糖控制在11mmol/L；3例既往有慢支病史。11例曾施过硬化剂注射治疗,6例行过传统的外剥内扎手术;所有的病例药物治疗无效，其临床表现为肛门肿物脱出和间歇性大便带血。

1．2器械采用江苏省常州市康迪医用吻合器有限公司生产的圆形吻合器(30.5-33.5 mm)及其附件。

1．3术前准备①术前的常规检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、出凝血时间、免疫学检查等；②手术前1d进半流质饮食，常规备皮；③术前1d口服肠道抗菌素；④手术前1d晚上及术晨用肥皂水清洁灌肠1次。

1.4方法腰硬联合麻醉或骶管麻醉下取侧卧位，年纪大患者取膀胧截石位。会阴消毒，女性患者应同时消毒阴道。还纳脱垂痔核， 扩肛至4指，用组织钳分别牵开肛缘左右前后4 个角，放人涂有石蜡油的肛管扩张器，取出内芯。置入肛镜缝扎器，在齿线上3~4cm处作粘膜下内荷包缝合，3点位置开始用中圆针7号丝线在直肠粘膜下层环形荷包缝合一圈，一般6～8针，9点方向带线1根以备吻合时牵拉。脱垂严重的病例采用双荷包，间距1cm。取出缝合器，将吻合器抵钉座伸人直肠内，荷包缝线进行收紧并打结。用持线器从吻合器的侧方进行荷

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包线头的引出，在牵引线头的同时进行吻合器的关闭，打开保险，进行切割的吻合，持续捏紧30ｓ后放开。女性痔疮患者在吻合前行常规的阴道指检，防止阴道后壁的损伤。在吻合器退出后，检查切割粘膜环是否完整，吻合口是否出血，并做相应处理。 2结果

本组平均手术时间 19min，平均术后住院5d,待术后解成形大便、无明显出血、感染，即予出院。PPH术后肛缘皮赘回缩不佳或伴有肛乳头瘤者，加行外剥内扎切除。手术后早期并发症：肛门肿痛12例(20.6%),尿潴留19例(32.7%)；吻合口发生出血3例(5.1%);里急后重4例（6.8%），残留皮赘或痔核脱垂 2例(3.4%)，术中复发2例(3.4%)，约 40%的患者诉下腹部不适和会阴部坠胀，术后进行性缓解，无须特别处理。远期并发症:吻合口狭窄1例(1.7%)，经行直肠狭窄松解成形术治愈。随访 1~12个月，无1例发生肛周感染、肛门失禁、直肠阴道瘩及痔块脱出。 3讨论

PPH是是环形切除内痔上方的直肠黏膜和黏膜下组织的吻合，提拉固定脱垂的肛垫，使其处于正常的解剖位置，同时切断痔血管，阻断血液供应，使痔疮在手术后收缩。跟传统的手术进行比较，其手术的时间短，恢复迅速，疗效好，复发率低，近年来广泛在临床实践中展开使用。手术治疗后常见的并发症包含出血，疼痛，尿潴留，狭窄等。手术中和术后并发症跟手术的技术密切相关。

手术效果的评定指标是以痔疮回缩以及症状的缓解的程度为基础制定的，伴或不伴严重的并发症。完善手术效果的技术因素包含：①对手术指征的严格掌握；②熟练地缝合技术，包含手术位置的选择，手术深度的掌握，荷包缝合必须有效地悬浮在肛垫黏膜下层并阻止内部痔疮的动脉血液供应，手术深度过浅，容易撕裂粘膜，造成吻合不完美；手术深度容易对括约肌造成损伤，引起吻合口狭窄，肠功能紊乱；③根据个人情况选择吻合器；④尽量降低吻合、提拉时的阻力：吻合器在收紧之前，取出扩肛器，并进行痔疮的回纳，方便肛垫向上移动；⑤单独存在的、尤其大的痔疮，应该在手术时进行去除；⑥痔疮处于Ⅳ期，脱垂情况严重，使用双荷包法。

3.1术后疼痛术后发生疼痛是最早、最常见的并发症，具体的原因有：①扩肛时动作过于粗暴或者是麻醉效果差，导致肛裂的发生；②荷包缝合的位置选择不佳，过低导致吻合时接口累及到齿状线以下的组织；③手术后肛门边缘或者是外痔发生水肿；④吻合接口处发生血肿、感染等情况；⑤对外痔切除后的肛门边缘灼烧过度。具体的预防方法：①保证麻醉效果佳，扩肛时动作尽量轻柔，利用组织钳协助牵拉辅助扩肛器的放置，尽量避开外痔的痔核，使用石蜡油润滑充分；②吻合器的型号合适，常规选择在直径约为32.5mm的32号吻合器，肛管细的患者可选取直径约为30.5mm的30号吻合器，肛管的扩张使用旋转插出的方法，禁规格过大或插入方式粗暴，极易引发皮肤的裂伤；③荷包的位置与齿状线保持在3.0cm；④手术后肛门

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边缘或外痔发生水肿，应该在手术时进行去除，术后早期进行PP粉坐浴，能够有效改善微循环降低并发症发生率；⑤术后使用抗生素3~5d；⑥外痔行切除处理后，防止对切缘的皮肤进行烧灼。

3.2尿潴留好发于术后24h内，原因分析：①早期麻醉作用未完全消散；②术后补液速度过快，量过大，膀胱发生早期充盈；③术后发生剧烈疼痛，盆底肌肉发生痉挛；④患者的心理因素，在床上小便时觉得不便；⑤患者为男性，合并有前列腺增生。预防的方法为：①术后对补液的剂量和速度进行调控，延迟膀胱的充盈；②改进手术的技巧，防止术后疼痛的发生，手术完成后进行良好的止痛；③采用腰麻的患者于术后6h，可进行下床小便。

3.3出血出血特别是大出血是术后最危险的并发症，包括术中出血和术后出血。原因分析：①吻合不满意，术中止血不彻底；②荷包位置选择不当，吻合口位于痔核血管曲张处；③术后进食过早，吻合口未愈合前干结大便引起机械性损伤；④吻合口感染。预防措施：①击发前吻合器旋紧要适度：有学者认为旋到最紧才能保证吻合效果，作者认为不然，吻合器的绿色标记线的设计是以钛钉的尺寸为依据的，钉座之间必须保证一定的组织间隙。如不到标线，组织压榨不够，钛钉未完全闭合，吻合不牢靠，止血不彻底。如超过标线，组织压榨过度，钉子容易与钉仓出现\"粘牙\"现象，退出时撕裂吻合口；②吻合口尽量避开痔核曲张血管，对于齿状线不清、程度严重的内痔，可对齿状线距离进行适当的调整，适当向上移，以痔核的上边缘为参照基础；③术后直肠内预防性放置凡士林纱布卷，能起到压迫止血的效果，也可用肾上腺素纱条内敷于吻合口表面，不仅止血效果好，还能减轻了患者的疼痛；④术后应无渣流质饮食1～2d，延迟排便；⑤术前控制局部水肿，充分的肠道准备。

3.4术后狭窄是术后远期程度最严重的并发症，据相关的文献报道的其发生率低。原因剖析：①直肠横断面跟吻合平面不平行；②对肛门口的外痔痔核过多地切除，疤痕发生挛缩；③止血过程中，对组织进行过多的缝扎，造成肠管的扩张障碍；④吻合口的高度过高；⑤吻合口增生并发炎症反应，肠粘膜的顺应性下降。预防方法：①荷包牵引器的长轴跟直肠的长轴保持在同一方向上，与荷包平面垂直，不必严格按照齿状线进行参照，由于痔核的影响，齿状线可能不会处于同一平面或者是显示模糊；②除巨大痔核外，避免外痔切除过多，特别是不适合进行皮赘的环形修剪；③荷包的深度保持在粘膜下层为宜；④吻合口高度过高，对直肠壶腹部和直肠瓣的生理功能造成影响。中华医学会专家建议：荷包与齿状线的距离保持在2.5～4.0cm左右，根据笔者的临床经验，荷包在齿 状线上3.0～4.0crn，既具有良好的牵拉效果，同时有效地避免了狭窄；⑤针对出血点进行电凝止血，若失败后再行缝扎止血，尽量选择可吸收缝合线，缝扎范围应适宜，作者建议尽量避免一圈连续缝合。

3.5里急后重表现为排便次数增加， 5~10次/d。每次排便量少，多次反复地排便，一般持续7~10d。原因分析：因为荷包缝线的位置过低，吻合后吻合钉及吻合口对痔核表面黏膜刺激引起，此外放置括肛器时动作粗暴，内括约肌撕裂、荷包缝线太深，伤及直肠固有肌层，吻合口黏膜下血肿形成。

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3.6吻合口感染分析认为吻合口炎发生的原因可能与下列因素有关：①切除组织过深，损伤肌层，继发感染；②过早排便，容易引起吻合口感染；③钉合不牢，或漏钉或吻合钉脱落过早，创口暴露而继发感染；④缝合止血线过多、或包埋的粘膜组织过多，造成局部粘膜缺血坏死而继发感染；⑤追加痔手术而继发感染。控制措施：①切除组织不宜过深，以粘膜下层为度；②术后控制大便2~3d；③荷包缝合线应保持在同一水平面上，以保证切除组织的宽度相对均衡，可防止订合不牢或漏订或过早脱钉；④止血缝线最好用可吸收线，缝合包埋的粘膜组织不宜过多，以防止局部粘膜缺血坏死；⑤术后常规使用抗菌素；⑥术后应用中药内服和坐浴；⑦术后应用粘膜保护剂；⑧术后配合理疗，如用神灯等照射肛门局部；⑨术后应用甲硝唑保留灌肠。

3.7残留皮整或痔核脱垂原因分析:①吻合口设计过高，切割后不能将肛管完全上提;②术后吻合口分离;③患者原本肛管外翻太重;④外痔较重或多。处理方法 ①提高操作技术水平;②吻合后对外痔部分 作恰当的修整。术后复发原因分析：①吻合口设计过高，切割后不能将肛管完全 上提;②术后吻合口分离;③PPH术式本身的局限。处理方法：①学习并全面掌握有关痔病的病因病机和发病特点;②提高操作技术水平;③对PPH手术进行必要的改进，在PPH切割吻合的基础上结合中医行硬化剂注射，有利于提高远期疗效;④对脱垂严重的痔病患者，或者合并直肠内脱垂的患者，采用双吻合器吻合效果会更理想。 参考文献：

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编辑/哈涛