拖欠工资劳动争议仲裁申请书

　　申请人：______________，男，汉族，19_______________年6月7日出生，住_______________省_______________县_______________镇_______________村_______________号，系死者_______________之子。

　　被申请人：______________公司。

　　法定代表人：______________，职务：_________________经理。

　　申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认_______________与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：_________________

　　一、申请人亲属_______________与被申请人存在劳动关系;

　　二、申请人与被申请人认为_______________于_____年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________镇_______________高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

　　三、被申请人向申请人一次性支付人民币_________元(大写_________元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

　　申请人保证_______________其他亲属同意该协议书，否则由_______________承担责任。

　　本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，_______________市劳动争议仲裁委员会存档一份。

　　本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

　　申请人：_________________被申请人：_________________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日